| ที่ | โรงเรียน | กลุ่ม รร. | นักเรียน | ลงชื่อ | ผู้ฝึกสอน | ลงชื่อ |
| 1 | บ้านแสงใหญ | ฟากมูลฯ | 1. | |||
| 2 | บ้านเจี่ย | ฟากมูลฯ | 1. | |||
| 3 | อนุบาลกันท | กลาง กร. | 1.เด็กชายเอกภวิษย์ นันทา | ว่าที่ร้อยตรีจัตุพล เกษร | ||
| 4 | บ้านบกขี้ย | กลาง กร. | 1.เด็กหญิงนันทิดา พงษ์อ่อน | นางสุดา เขียวอ่อน | ||
| 5 | บ้านกล้วย | กลาง กร. | 1.เด็กหญิงชานิดา ใจภักดี | |||
| 6 | บ้านโพธิ์โ | หลวงพ่อโต | 1. | |||
| 7 | บ้านกุดโง้ | สวนสมเด็จ | 1. | |||
| 8 | บ้านโพนข่า | สวนสมเด็จ | 1. | |||
| 9 | บ้านดูนสิม | มิตรภาพ | 1.นายณัฐภาส สนิท | |||
| 10 | บ้านละเอาะ | น้ำเกลี้ยง | 1. | |||
| 11 | บ้านโพนดวน | วังหิน 1 | 1. | |||
| 12 | ขุมคำวิทยา | วังหิน 1 | 1. | |||
| 13 | บ้านคอนกาม | ยางชุมน้อย | 1. | |||
| 14 | บ้านโนนคูณ | ยางชุมน้อย | 1.เด็กหญิงปราถนา โลนุชิด | |||
| 15 | บ้านผักขะ | ยางชุมน้อย | 1.เด็กหญิงอินทิรา เสามั่น |
| ลงชื่อ ...................................กรรมการ(1) | ลงชื่อ ...................................กรรมการ(2) | ลงชื่อ ...................................กรรมการ(3) |
| ( ................................... ) | ( ................................... ) | ( ................................... ) |
| ลงชื่อ ...................................กรรมการ(4) | ลงชื่อ ...................................กรรมการ(5) | ลงชื่อ ...........................ประธานกรรมการ |
| ( ................................... ) | ( ................................... ) | ( ................................... ) |