| ที่ | โรงเรียน | กลุ่ม รร. | นักเรียน | ลงชื่อ | ผู้ฝึกสอน | ลงชื่อ |
| 1 | บ้านเจี่ย | ฟากมูลฯ | 1.เด็กหญิงเพชรรัตน์ แสงสาย | |||
| 2.นางสาวนาตติยา โพธิ์พรม | นางยุวดี พันธ์ศรี | |||||
| 3.เด็กหญิงธนาภา พาสุข | นางสาวสิริชนุตต์ ศิริกุล | |||||
| 2 | ราชประชานุ | สวนสมเด็จ | 1.เด็กหญิงปิยธิดา บุญจูง | |||
| 2.เด็กหญิงเเน็ท ละมูล | นางสาวสุดารัตน์ งิ้วสีดา | |||||
| 3.เด็กหญิงนิสา ละมูล | นางสาวเยาวลักษณ์ พรหมจันทร์ | |||||
| 3 | บ้านดูนสิม | มิตรภาพ | 1.เด็กหญิงปรียาภัทร มะลิวัลย์ | นางกาญจนา สังขะทา | ||
| 2.นางสาวฑัตพิชา มะลิวัลย์ | นายวัชรากรณ์ พิมพ์ขาว | |||||
| 3.เด็กชายภัคพงศ์ ทองทิพย์ | ||||||
| 4 | บ้านบูรพา | ทักษิณฯ | 1.เด็กหญิงสุพัตรา เดชโชค | นายพิชิต จันละออ | ||
| 2.เด็กหญิงการะเกษ จำปาเรือง | ||||||
| 3.เด็กหญิงธิติกานต์ คงโคตร | นางสาวกรวรรณ คูหา |
| ลงชื่อ ...................................กรรมการ(1) | ลงชื่อ ...................................กรรมการ(2) | ลงชื่อ ...................................กรรมการ(3) |
| ( ................................... ) | ( ................................... ) | ( ................................... ) |
| ลงชื่อ ...................................กรรมการ(4) | ลงชื่อ ...................................กรรมการ(5) | ลงชื่อ ...........................ประธานกรรมการ |
| ( ................................... ) | ( ................................... ) | ( ................................... ) |